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2019年

01月

冠状动脉旋磨术

来源:未知发布时间:2019-01-18 11:31

冠状动脉旋磨技术(Rotational atherectomy)始于20世纪80年代,早期由DavidAuth发明,1988年初次用于患者的治疗。在一些特殊病变如严重钙化病变,旋磨技术几乎是经皮冠状动脉介入手术(PCI)顺利完成不可缺少的一种技术。

冠状动脉旋磨术采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头,根据“差异切割” 或“选择性切割”的原理消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块;形成一个光滑的内腔通道,消除或减少血管壁的气压性创伤;最小化血管壁的伸展和弹性回缩。

冠状动脉旋磨术用物理的方法将动脉硬化斑块祛除,以提高即刻效果,并有可能降低远期再狭窄率,是临床上较为有用的介入治疗手段。

冠状动脉旋磨术的适应证和禁忌证

适应证

主要是适合严重钙化病变和严重纤维化病变。

禁忌证

严重成角的钙化病变;

非钙化病变。

冠状动脉旋磨术的优点

冠状动脉旋磨术已经在临床应用了20年。随着冠状动脉介入治疗的适应证不断拓展,复杂多支病变、CTO病变、左主干病变、分叉病变的介入治疗逐渐成为大型冠状动脉介入治疗中心的常规工作。冠状动脉旋磨术在这些复杂伴严重钙化病变中的应用将会不断拓展其适应证,发挥其独特的治疗作用。

冠状动脉旋磨术的术前准备

同常规PCI术的术前准备。

术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg。因患者在旋磨术后可能需要联合使用支架,应在术前开始给患者加服抗血小板制剂氯吡格雷(用法与支架术相同)。

为减少冠脉痉挛等并发症,可在术前须给予钙拮抗剂。

可适当地补充液体,保证有效和足够的血容量,以避免术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症。

冠状动脉旋磨术术中用药和保驾措施

(1)术中用药:与普通球囊扩张相似,手术开始时给予肝素10000u,以后每小时追加1000~2000u,维持ACT>350秒。联合血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时,应该适当减少肝素用量。在旋磨前/后酌情给予硝酸甘油50~200μg预防或治疗冠脉痉挛等并发症。

(2)旋磨“鸡尾酒”冲洗液(加压灌注液袋)的准备:在500ml生理盐水中加入肝素5,000 单位、硝酸甘油2mg、异搏定2.5mg,在旋磨时持续经冠状动脉加压滴注,以减少缓慢血流和无血流现象的发生[4]。

(3)预置临时起搏导管:如果病变在优势型右冠状动脉,优势型左回旋支或前降支开口,以及使用2.25mm以上的旋磨头时易发生心动过缓和传导阻滞,应预置临时起搏导管。心动过缓通常发生在旋磨头向前推进时,一般在旋磨停止后5~60秒或咳嗽后可恢复。

(4)其他:对左心室功能明显减退或病变血管供血范围大的患者施行旋磨术时,为保证血流动力学的稳定性可考虑行主动脉内气囊反搏泵(IABP)。

冠状动脉旋磨术手术过程

将A型或C型旋磨导引钢丝沿导引导管插过冠状动脉狭窄处并到达血管的远端。将旋磨导管沿导引钢丝缓慢低速(60 000~80 000rpm)前送至狭窄近端,然后将旋磨机马达开至高速(1.7×104一2.0×104r/mln),并缓慢推送推进器上的旋磨头调整钮。同时在推进器的灌注管内输入肝素生理盐水,以减少驱动杆与特氟隆reflon鞘之间的摩擦力,并冷却驱动杆和旋磨头。 旋磨头不能推送过快,以免转速下降过多,磨屑过大发生远端栓塞导致无再流;同时也不要时间太长,以免损伤动脉管壁。当旋磨头多次通过狭窄部位后,根据具体情况决定是否增大旋磨头旋磨。

退出旋磨导管旋磨结束后,以低速转动退出旋磨头导管。再次造影,满意后可行PTCA+支架术。

冠状动脉旋磨术操作时注意事项

(1)冠状动脉内斑块旋磨术时,必须选择适当规格的旋磨头,遵循从小到大递增原则。文献报 道选用旋磨头直径为血管内径的75%~85%。这种选择常常凭经验,在严重狭窄或(和)钙化或 (和)长管状狭窄者,冠状动脉内斑块旋磨术时,旋磨头直径应从小到大递增。

(2)与普通PTCA 相比,冠状动脉内斑块旋磨术时更强调导引钢丝尽量送至血管远端,特别是导引钢丝硬段必须跨越狭窄段,方能保证高速转动的旋磨头沿导引钢丝推进时的稳定性。控制适宜的旋磨头推进速度,一般宜0.5mm/s;并采取"啄食样"推进;

(3)控制适宜的负载转速,力求保持在比空载转速减少10%的小范围内变动。必须避免在13×104r/min时工作。低速旋磨会造成碎屑粗大,栓塞远端血管。

(4)同一冠状动脉病变部位一般旋磨2~3次,直到旋磨头试探管腔时,转速和声调已接近空载状态。表明管腔已被扩大到与旋磨头直径一致,即将旋磨头撤至病变近端。

(5)常规附加PTCA+支架治疗,以求获得理想的管腔增大疗效。图2为阜外医院一例成功的前降支旋磨术病例。

冠状动脉旋磨术术后护理

术后除认真做好冠心病介入治疗后的常规护理外,还应特别注意观察血压、心电图、心肌酶以及病人的症状变化。

生命体征的观察:术后立即测心率、呼吸、血压、体温并记录,1 2 h内测量上述指标,1次/h,12 h后改为1次/4 h。若无心力衰竭时,应鼓励病人多饮水,以 促进造影剂的排出,减轻肾脏损害。同时,注意观察尿量、颜色及性质,记录出入液量3 d 。

心电监护:术后常规进监护病房监护72 h,以便及时发现心律 失常,及时处理。每小时记录1份12导联心电图。

穿刺局部护理:动脉鞘管于术后拔出,拔管后,穿刺部位由操作人员戴无菌手套用手加压止血。术中由于应用肝素抗凝剂不利于止血,压迫止血时间应延长。砂袋加压时,应随时注意砂袋的压迫着力点,随时注意出血情况。密切观察足背动脉搏动及该肢体皮肤颜色、温度、活动情况。嘱病人或家属在病人打喷嚏或咳嗽时,用手按压 砂袋,对穿刺部位施加压力,以免突发血压增高引起穿刺部位出血。如发生出血要重新加压止血,并更换敷料。术后卧床休息72 h,若出现并发症,可适当延长。

预防感染及血栓形成:常规手术前后应用抗生素预防感染。术后预防血栓形成,可用低分子肝素3 天,并严密观察有无脑血管意外及出血性病变的征象。

冠状动脉旋磨术并发症的预防及处理

研究显示冠状动脉旋磨术与PTCA术的并发症发生率相似,包括死亡0.9%, Q波心肌梗死1.3%,急诊CABG1.9%[5]。常见并发症及处理如下:

冠状动脉痉挛

是冠状动脉旋磨术的常见并发症,主要以预防为主。通常常规术前给患者口服钙拮抗剂,旋磨时从较小的旋磨头开始,旋磨头与血管的比例≤0.75,每次旋磨的时间不宜过长,一般应短于30秒。其次旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50~200μg,在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油。最后如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛,必要时可经静脉或冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮,但需要密切注意患者的血压及心率,避免发生低血压及心动过缓。

心动过缓和房室传导阻滞

当右冠和回旋支优势时,发生心动过缓的几率比其他血管要高。用大的磨头治疗前降支的开口或近端可能会发生房室传导阻滞(AVB)。防治措施:患者需要治疗右冠,回旋支是优势血管及LAD的近端治疗,预防性安置临时起博器;咳嗽、阿托品静脉给药增加心率和修正房室传导阻滞(AVB)。

慢血流/无再流:旋磨治疗的患者发生慢流和无再流的比率是5%。关键在预防。首选要维持合适的灌注压力,给予硝酸甘油或其他扩血管药物(如腺苷、维拉帕米),尽量减少造影剂用量等。血液动力学不稳定时,尽早置入IABP。对于复杂的血管和病变用磨头消融时掌握合适的旋磨时间。

冠状动脉夹层:旋磨治疗的患者造影可见的撕裂的发生比例近10%。主要原因是非钙化病变和磨头过大。应尽快植入支架治疗。

冠状动脉急性闭塞:急性闭塞不常见,产生原因是冠脉痉孪或慢血流/无再流。可按常规处理。

血压过低:可能有以下因素引起:药物,情绪紧张,机械因素,不合适的补液,心动过缓。 血压过低的治疗以增加液体的输入提供合适的体液和给予多巴安治疗为主,必要时置入IABP。

冠状动脉穿孔:是严重的致死性血管并发症,应尽快处理。常见原因包括:磨头尺寸过大,指引导丝的偏离,严重的成角弯曲病变,不合适的手法等。处理方法:退出磨头,送入球囊封堵,尽快植入带膜支架。如果心包填塞发生,需要进行心包穿刺术和外科急诊手术。