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2019年

01月

经皮球囊瓣膜成形术

来源:未知发布时间:2019-01-18 11:29

皮球囊瓣膜成形术已经成为先天性及后天性瓣膜狭窄的主要治疗手段。本节主要介绍经皮球囊肺动脉瓣和主动脉瓣成形术。

(一)经皮球囊肺动脉瓣成形术(PBPV)

1982年Kan首先应用球囊扩张导管对先天性肺动脉瓣狭窄进行瓣膜成形术获得成功。80年代中期我国的一些心血管中心开始开展这一技术。经过20多年的改进和发展,PBPV已达到与外科开胸手术相同的疗效,且并发症少,如适应证合适可替代外科手术。

经皮球囊肺动脉瓣成形术指证

PBPV主要适用于典型的肺动脉瓣狭窄,轻中度发育不良型肺动脉瓣狭窄,或肺动脉瓣狭窄球囊扩张或外科手术后的残余狭窄。具有典型体征,肺动脉跨瓣压差≥30mmHg,心电图提示右心室肥厚,超声心动图可以给出明确诊断。隔膜型室间隔完整的肺动脉闭锁,可先行射频将闭锁的瓣膜穿孔,再进行球囊扩张。复杂先心病伴肺动脉瓣狭窄暂不能行根治手术者也可行PBPV作姑息治疗,缓解缺氧。

有如下情况者不适合PBPV治疗:(1)肺动脉瓣重度发育不良,(2)合并瓣上或瓣下狭窄,(3)重度右心室发育不良,(4)伴有右心室依赖性冠状动脉循环,(5)伴三尖瓣重度返流需外科处理。

经皮球囊肺动脉瓣成形术操作过程

术前行右心导管检查和右心室造影,测量肺动脉跨瓣压差和瓣环直径,评价狭窄的类型和严重程度。选择球囊/瓣环直径的比值为1.2~1.4,经股静脉送入球囊导管至狭窄处,扩张球囊使凹腰(狭窄处在球囊上形成的切迹)快速消失,一般扩张时间为5~10秒,重复1~2次。瓣环较大单一球囊难以达到合适的球囊/瓣环比值时可选择双球囊扩张。

经皮球囊肺动脉瓣成形术并发症

严重并发症包括心脏穿孔、心包填塞,可致死亡。球囊选择过大可导致肺动脉瓣环撕裂。球囊导管穿过三尖瓣腱索,扩张时可引起三尖瓣腱索损伤和重度三尖瓣关闭不全。其他还有血管并发症(静脉血栓形成、股静脉撕裂、穿刺部位出血)、呼吸暂停心律失常和右室流出道损伤。依据患者体重,瓣环直径恰当选择球囊大小和长度,规范操作,是减少并发症的关键。

经皮球囊肺动脉瓣成形术预后

对单纯PS患者,PBPV疗效较好,与外科开胸手术效果相当,目前基本替代了外科手术治疗。并发症发生率为5%左右,总死亡率<0.5%。术后患者的活动耐量明显增加,右心室功能得到改善。 

 

(二)经皮球囊主动脉瓣成形术(PBAV)

1984年Lababidi行首例PBAV成功治疗先天性或后天性主动脉瓣狭窄。自1989年我国一些心脏中心开展了PBAV。

经皮球囊主动脉瓣成形术指证

PBAV主要适用于典型的主动脉瓣狭窄,无明显瓣环发育不良;心排血量正常时主动脉瓣跨瓣压差≥50mmHg,无或仅有轻度主动脉瓣返流。

有如下情况者不适合PBAV治疗:(1)伴有中度以上主动脉瓣返流,(2)发育不良型主动脉瓣狭窄,(3)纤维肌性或管样主动脉瓣下狭窄,(4)主动脉瓣上狭窄。

经皮球囊主动脉瓣成形术操作过程

术前行左心导管和左心室造影,测量主动脉跨瓣压差和瓣环直径,评价狭窄的性质和严重程度。选取球囊/瓣环直径的比值为0.8~1.0,经股动脉送入球囊导管至狭窄处,扩张球囊使凹腰快速消失,扩张时间为5~10秒,反复2~3次。严重狭窄可先以小球囊扩张,再换较大球囊或双球囊扩张。

PBAV成功的标准为主动脉跨瓣压差下降50%以上,主动脉瓣口面积增加25%以上,无明显主动脉瓣返流。

经皮球囊主动脉瓣成形术预后和并发症

PBAV总死亡率4%左右,大多发生在新生儿期。中远期的随访报道少见。可能的并发症包括主动脉瓣返流、血管并发症、左心室或升主动脉穿孔、二尖瓣损伤、心律失常和栓塞。